Inschrijfformulier
  1. U kunt zich aanmelden als lid van de Vereniging Oud-Utrecht door middel van het invullen en verzenden van onderstaand formulier. Uw gegevens worden dan doorgegeven aan de ledenadministratie.

    De met een asterisk (*) gemarkeerde velden zijn verplicht.

  2. Ingangsdatum(*)

    Maak een keuze a.u.b.
  3. Lidmaatschap(*)



    Maak een keuze a.u.b.
  4. Mijn naam(*)
    Foute invoer
  5. Mijn adres(*)
    Foute invoer
  6. Mijn postcode en woonplaats(*)
    Foute invoer
  7. Mijn telefoon(*)
    Foute invoer
  8. Mijn e-mailadres
    Fout e-mailadres
  9. Vul hieronder in voor wie
  10. Huisgenoot van(*)
    Ongeldige invoer
  11. Naam en voorletters(*)
    Ongeldige invoer
  12. Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
    Ongeldige invoer
  13. Geslacht(*)

    Maak een keuze a.u.b.
  14. Adres(*)
    Ongeldige invoer
  15. Postcode en woonplaats(*)
    Ongeldige invoer
  16. Telefoon(*)
    Invalid Input
  17. E-mailadres
    Ongeldige invoer
  18. Nieuwsbrief(*)
    Maak een keuze a.u.b.
  19. Voer code in (hoofdlettergevoelig)(*)
    Voer code in (hoofdlettergevoelig)
    VerversOngeldige invoer