Inschrijfformulier
  1. U kunt zich aanmelden als lid van de Vereniging Oud-Utrecht door middel van het invullen en verzenden van onderstaand formulier. Uw gegevens worden dan doorgegeven aan de ledenadministratie.

    De met een asterisk (*) gemarkeerde velden zijn verplicht.

  2. Ingangsdatum(*)

    Maak een keuze a.u.b.
  3. Lidmaatschap(*)



    Maak een keuze a.u.b.
  4. Mijn naam(*)
    Vul naam in!
  5. Mijn adres(*)
    Vul adres in
  6. Mijn postcode en woonplaats(*)
    Vul postcode en woonplaats in
  7. Mijn telefoon(*)
    Vul telefoonnummer in
  8. Mijn e-mailadres
    Fout e-mailadres
  9. Vul hieronder in voor wie
  10. Huisgenoot van(*)
    Vul huisgenoot van in!
  11. Naam en voorletters(*)
    Vul naam en voorletters in!
  12. Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
    Ongeldige invoer
  13. Geslacht(*)

    Maak een keuze a.u.b.
  14. Adres(*)
    Vul adres in!
  15. Postcode en woonplaats(*)
    Vul postcode en woonplaats in!
  16. Telefoon(*)
    Vul telefoonnummer in!
  17. Nieuwsbrief(*)
    Maak een keuze a.u.b.
  18. E-mailadres
    Ongeldige invoer
  19. E-mailadres(*)
    Ongeldig e-mailadres
  20. (*)
    Ongeldige invoer